Com o aprimoramento da assistência de enfermagem, e o entendimento da mesma como ciência do cuidar, bem como, o fortalecimento dos aspectos éticos e legais em relação ao cliente atendido em serviços de saúde, os registros de enfermagem, ao longo dos anos, tem adquirido repercussões importantes e crescentes para o profissional de enfermagem. (SENES et al. 2005)
Para cada pessoa admitida em um hospital, para observação, repouso ou tratamento em regime de internação, corresponde um prontuário, onde são feitos os registros das ocorrências relativas ao paciente, tendo a equipe por obrigação, mantê-lo atualizado. Em primeiro lugar o registro é importante, por retratar a situação do paciente, o que dá a esta anotação a necessidade de ser considerada como fonte de investigação e como um documento legal. (SENES et al. 2005)
Segundo Baumann (1999 apud SENES et al. 2005),a enfermagem é uma profissão de risco, e como tal, suas atividades encontram-se expostas, no cotidiano de seus afazeres profissionais, a uma série de acometimentos de infrações a regras vigentes no país e, muitas vezes, o profissional não tem a preocupação com o respaldo legal que os registros podem garantir em sua defesa.
Além dessa importância, os registros feitos em prontuário, fazem dele a fatura do paciente, percebendo-se ai a importância administrativa do prontuário. Os gastos tidos com o paciente/cliente, podem ser computados à partir dele, gerando o montante a ser coberto pelos gastos na assistência prestada.
O terceiro fator concernente a importância refere-se ao ensino e pesquisa, pois possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade; facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica; e é campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade; torna possível verificar e comparar as diferentes condutas terapêuticas e estabelecer uma análise comparativa da eficiência.
Para tanto, um registro completo, conciso e objetivo é essencial, pois é a garantia de qualidade assistencial. Se os registros não são bem-feitos, o que pensar do cuidado? Como comprovar que a assistência foi devidamente prestada, se não há registros da mesma? Além da garantia da qualidade, o mesmo garante ainda
a continuidade da assistência, além de servir de meio de comunicação entre os membros da equipe de enfermagem e os demais componentes da equipe de saúde.
Daniel (1981 apud SENES et al. 2005) diz que informação não registrada é informação perdida. É primordial a passagem de informações à equipe que sucede os demais membros nos plantões subseqüentes, não apenas de forma verbal, nas passagens de plantão, mas também, e principalmente de forma escrita, com o devido registro em prontuário. Esta informação permitirá a avaliação continua do paciente, da assistência prestada e o planejamento da mesma.
Neste, contexto, traz-se à discussão, a relevância que tem os registro em enfermagem para Sistematização da Assistência, que será abordada na seqüência.
O registro de enfermagem tem, portanto, as seguintes finalidades:
- Servir como instrumento ético/legal;
- Acompanhar as condições clínicas do paciente/cliente;
- Servir de subsídio para coleta de dados;
- Registrar intervenções/ações de enfermagem;
- Identificar necessidades do paciente/cliente;
- Propiciar aos outros setores a utilização dos dados quando necessário;
- Servir como instrumento para avaliação da qualidade do serviço prestado ao
- paciente/cliente;
- Registrar informações importantes para a equipe multidisciplinar;
- Servir de subsídios administrativos.
Referência
SENES, Aline de Melo et al. Conhecimento técnico e legal do auxiliar de
enfermagem sobre anotação de enfermagem. Revista Técnico Científica de
Enfermagem. Bio-editora. 2005 (471).
TANJI, Suzelaine. A importância do registro de prontuário do paciente. Artigo de
Revisão. Enfermagem Atual. Nov/Dez. 2004.
